¿Qué significa realmente formar a un profesional competente?
Educación en Salud
Dr. Rosbel Toledo Ortiz
Imaginemos a dos estudiantes de medicina que acaban de presentar el mismo examen. Ambos obtuvieron una calificación sobresaliente: conocen los criterios diagnósticos, recuerdan las dosis de los medicamentos, identifican los factores de riesgo y pueden explicar correctamente la fisiopatología de una enfermedad. Horas después, sin embargo, los dos se encuentran frente a una persona que consulta por un problema relacionado con aquello que acaban de estudiar. Uno logra obtener la información relevante, reconoce lo prioritario, realiza una exploración dirigida, interpreta los hallazgos, plantea alternativas diagnósticas, toma una decisión razonada y explica lo que ocurre con un lenguaje comprensible, proponiendo un plan que considera las características y preferencias de la persona. El otro tiene dificultades para organizar la información, duda sobre qué preguntar y no consigue traducir sus conocimientos en decisiones sin recibir ayuda. Los dos sabían, pero no necesariamente podían hacer lo mismo con aquello que sabían.
Esta diferencia, aparentemente sencilla, encierra una de las transformaciones más importantes de la educación en salud contemporánea. Formar profesionales no puede significar solamente conseguir que acumulen conocimientos; supone ayudarles a convertir ese conocimiento en una actuación pertinente frente a situaciones reales, que casi nunca se presentan con la claridad y el orden de un libro de texto.
Saber es indispensable, pero no suficiente
Durante mucho tiempo, una parte importante de la educación en salud se organizó alrededor de una pregunta fundamental: ¿qué debe saber el estudiante? La pregunta sigue siendo válida. Sería absurdo imaginar una buena práctica profesional sin conocimientos sólidos de anatomía, fisiología, bioquímica, fisiopatología, farmacología, epidemiología, ciencias sociales y clínicas, entre muchas otras disciplinas. El problema aparece cuando confundimos el conocimiento con la competencia y asumimos que saber algo garantiza, por sí mismo, saber actuar.
Una persona puede conocer perfectamente un procedimiento y no ejecutarlo con seguridad; puede describir los principios de una comunicación clínica adecuada y no conseguir establecer una relación terapéutica efectiva; puede memorizar una guía de práctica clínica y no reconocer cuándo las características particulares de una persona obligan a individualizar una decisión. Entre saber algo y saber qué hacer con ese conocimiento existe un espacio enorme, y buena parte de la educación profesional ocurre precisamente ahí. Por eso, junto a la pregunta sobre lo que el estudiante debe saber, la educación basada en competencias incorpora otra igualmente importante: ¿qué debe ser capaz de hacer el profesional con aquello que sabe?
Entonces, ¿qué es una competencia?
En educación utilizamos con frecuencia la palabra competencia, aunque no siempre queremos decir lo mismo con ella. No se trata simplemente de realizar correctamente una tarea aislada, ni de sustituir el conocimiento por habilidades prácticas. Ser competente implica movilizar e integrar distintos recursos personales y profesionales para responder de manera pertinente a una situación determinada. La palabra movilizar es importante porque recuerda que los conocimientos no desaparecen dentro de una educación por competencias; por el contrario, constituyen una parte indispensable del desempeño, pero necesitan estar disponibles para ser seleccionados, interpretados y utilizados cuando la realidad los exige.
Un profesional competente, por tanto, no solamente recuerda información. Comprende lo que ocurre, identifica qué información es relevante, decide cómo utilizarla y actúa considerando las particularidades de la situación. La competencia comienza a hacerse visible precisamente cuando aquello que una persona sabe deja de permanecer como conocimiento potencial y se convierte en una actuación fundamentada. Y es aquí donde conviene mirar con mayor detenimiento qué elementos sostienen esa actuación.
Los componentes de una competencia: una arquitectura integrada
En BCMAPS hemos conceptualizado la competencia mediante cinco componentes que conviene distinguir para poder enseñarlos, desarrollarlos y evaluarlos, pero que sólo adquieren pleno sentido profesional cuando se movilizan de manera integrada: conocimientos, habilidades prácticas, actitudes y valores, juicio profesional y principios–propósito. Esta distinción no pretende fragmentar a la persona en cinco partes, sino ayudarnos a comprender qué necesita concurrir para que una actuación pueda considerarse verdaderamente competente.
Los conocimientos representan el saber y proporcionan los conceptos, explicaciones, fundamentos científicos y marcos de referencia que permiten comprender lo que ocurre. Sin una base suficiente de conocimiento, la actuación corre el riesgo de convertirse en una rutina sin fundamento.
Las habilidades prácticas, por su parte, expresan el saber hacer y abarcan mucho más que los procedimientos técnicos: incluyen obtener información, explorar, comunicar, interpretar, coordinar, utilizar herramientas y ejecutar acciones de manera segura. Es en esta dimensión donde una parte del conocimiento comienza a traducirse en acción observable.
Pero una actuación profesional no se explica únicamente por lo que alguien sabe y por lo que sabe hacer. Las actitudes y los valores expresan la manera en que la persona se posiciona frente al paciente, la familia, el equipo y la sociedad. Respeto, responsabilidad, empatía, honestidad, disposición para colaborar, apertura al aprendizaje y reconocimiento de los propios límites no son adornos añadidos a una competencia técnicamente correcta; modifican la forma en que el conocimiento y las habilidades se expresan en la práctica y, en muchas ocasiones, determinan la calidad de la relación de cuidado.
A estos componentes se suma el juicio profesional, quizá uno de los elementos más difíciles de formar y evaluar. La realidad sanitaria rara vez se resuelve aplicando automáticamente una regla. El profesional necesita ponderar beneficios y riesgos, reconocer la incertidumbre, distinguir lo prioritario de lo accesorio y decidir cuándo actuar, cuándo esperar, cuándo pedir ayuda y cuándo una recomendación general debe adaptarse a una situación particular. El juicio profesional es, en este sentido, la capacidad de decidir prudentemente utilizando el conocimiento disponible sin olvidar las particularidades del caso.
Finalmente están los principios y el propósito, es decir, el para qué de la competencia. Una actuación no debería considerarse competente únicamente porque fue ejecutada correctamente desde el punto de vista técnico. También importa la finalidad que persigue y los principios que la orientan. En salud, ese propósito remite al cuidado de las personas, la seguridad, la dignidad, la equidad, el bienestar y la responsabilidad con las comunidades y con los sistemas de salud. Una intervención técnicamente impecable puede resultar inadecuada si carece de una indicación razonable, desconoce las preferencias de la persona o produce un daño evitable.
Conceptualizar la competencia de esta manera permite evitar dos reduccionismos frecuentes. El primero consiste en identificar competencia con conocimiento y suponer que quien sabe necesariamente sabrá actuar. El segundo consiste en reducirla a una conducta observable aislada y asumir que ejecutar correctamente una tarea basta para demostrar competencia. Entre ambos extremos aparece una concepción más completa: el conocimiento permite comprender; las habilidades permiten actuar; las actitudes y los valores orientan la relación profesional; el juicio permite decidir prudentemente; y los principios y el propósito dan dirección y sentido a la actuación. La competencia no es, entonces, la suma mecánica de cinco casillas, sino la capacidad de movilizarlas de manera pertinente, integrada y contextualizada ante una situación concreta.
Nadie es competente en el vacío
Esta última idea nos lleva a otro elemento fundamental: el contexto. Volvamos a nuestros dos estudiantes y supongamos que ambos deben atender a una persona con diabetes mellitus. Conocer las metas de control glucémico y las alternativas terapéuticas será indispensable, pero la decisión puede cambiar si la persona es joven o adulta mayor, si vive con una enfermedad o con cinco, si puede adquirir los medicamentos prescritos, si comprende las indicaciones, si cuenta con apoyo familiar, si existe riesgo de hipoglucemia, si hay enfermedad renal o si probablemente ésta será su única oportunidad de atención durante varios meses.
El conocimiento científico sigue siendo necesario, pero ahora debe interactuar con la persona, sus circunstancias, los recursos disponibles y las características del sistema de salud. Por eso la competencia siempre está situada. No basta preguntar si alguien sabe tratar la diabetes; una pregunta educativa mucho más potente sería si puede valorar a esta persona, en estas circunstancias, identificar sus prioridades y tomar una decisión segura, fundamentada y pertinente. Cuando cambiamos la pregunta, cambia también nuestra manera de enseñar.
Si queremos formar competencias, debemos crear oportunidades para ejercerlas
Si esperamos que nuestros estudiantes desarrollen razonamiento clínico, comunicación, trabajo en equipo, toma de decisiones, capacidad para actuar ante la incertidumbre o coordinación del cuidado, no podemos confiar en que esas capacidades aparezcan espontáneamente después de años de escuchar clases. Necesitan oportunidades para practicarlas de manera progresiva y acompañada. Un estudiante aprende a entrevistar entrevistando, a razonar enfrentándose a problemas que requieren razonamiento, a comunicarse comunicándose y a trabajar con otros profesionales participando realmente con ellos.
Esto no elimina la clase, el libro, la conferencia o el estudio individual. Los coloca dentro de una arquitectura educativa más amplia en la que el conocimiento proporciona herramientas y las experiencias permiten aprender a utilizarlas. La tarea docente deja entonces de consistir exclusivamente en transmitir información y comienza a incluir el diseño de situaciones en las que el estudiante pueda movilizar lo aprendido, equivocarse en condiciones seguras, recibir retroalimentación y avanzar hacia grados crecientes de autonomía.
Y entonces aparece una pregunta incómoda: ¿cómo sabemos que alguien puede hacerlo?
Si afirmamos que nuestro objetivo es formar profesionales competentes, inevitablemente debemos preguntarnos cómo demostrarlo. Durante décadas hemos confiado principalmente en exámenes escritos porque permiten evaluar conocimientos de manera relativamente eficiente, y los conocimientos deben seguir evaluándose. Sin embargo, un examen difícilmente puede mostrarnos por sí solo cómo una persona establece una relación clínica, realiza un procedimiento, trabaja con un equipo, comunica una mala noticia, prioriza problemas simultáneos o toma decisiones bajo incertidumbre.
Para conocer esas dimensiones necesitamos observar desempeño y reunir evidencias. La evaluación deja así de ser únicamente el momento final en el que preguntamos cuánto recuerda alguien y comienza a convertirse en un proceso mediante el cual obtenemos información sobre cómo progresa su capacidad para actuar. De ahí el creciente interés por la observación directa, la simulación, los casos, los portafolios, la evaluación en escenarios reales, las actividades profesionales y las múltiples fuentes de evidencia. No porque los exámenes hayan dejado de servir, sino porque ningún instrumento puede mostrarnos por sí solo todo lo que significa ser competente.
La competencia tampoco aparece de un día para otro
Un estudiante que inicia su formación no puede desempeñarse como alguien que está por egresar, y entre ambos existe una trayectoria que debe hacerse visible. Al principio necesitará apoyo considerable; después podrá resolver situaciones relativamente sencillas y, conforme avance, integrará información cada vez más compleja, reconocerá excepciones, actuará con mayor autonomía y enfrentará situaciones nuevas utilizando lo aprendido previamente. Las competencias, por tanto, progresan.
Esta idea modifica también nuestra manera de mirar el aprendizaje y el error. La pregunta deja de ser únicamente si el estudiante “sabe o no sabe” y pasa a ser dónde se encuentra en su trayectoria, qué puede hacer en este momento, qué apoyo necesita y qué evidencia permitiría reconocer que está avanzando. Desde esta perspectiva, enseñar, supervisar, retroalimentar y evaluar dejan de ser actividades separadas para convertirse en partes de un mismo proceso de desarrollo profesional.
Formar profesionales capaces de responder cuando alguien los necesite
Quizá ésta sea una de las razones por las que hablar de competencias resulta tan relevante para la educación en salud. No porque se trate de una moda pedagógica ni porque debamos llenar los planes de estudio con largas listas de competencias, sino porque detrás de cada resultado educativo existe una promesa social. Cuando una escuela afirma que una médica, un médico, una enfermera, un odontólogo, un psicólogo o cualquier otro profesional de la salud está preparado para ejercer, está diciendo algo mucho más importante que “aprobó sus asignaturas”: está diciendo a la sociedad que puede confiar en que esa persona está preparada para actuar.
Esa afirmación exige conocimientos sólidos, pero también habilidades, actitudes y valores, juicio profesional, principios que orienten la actuación, capacidad para reconocer límites y disposición para seguir aprendiendo. Nos obliga, además, a formular una pregunta que acompañará las próximas entregas de esta columna: ¿cómo pasamos del conocimiento al desempeño? Porque quizá el reto de la educación en salud no sea conseguir que nuestros estudiantes sepan más, sino asegurarnos de que aquello que saben pueda convertirse, cuando alguien lo necesite, en una actuación competente, segura y humana.
