Las desigualdades en salud no pueden comprenderse únicamente desde una perspectiva biológica ni como resultado de las decisiones individuales. Las condiciones en las que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, así como la distribución del poder, el dinero y los recursos, influyen directamente en sus oportunidades de alcanzar y mantener una buena salud.
El enfoque de los determinantes sociales de la salud (DSS) ha permitido describir y analizar estas desigualdades, identificando factores estructurales e intermedios relacionados con las condiciones de vida. Sin embargo, la perspectiva latinoamericana de la determinación social de la salud plantea una pregunta más amplia: no sólo qué factores se relacionan con una enfermedad, sino qué procesos históricos, económicos, políticos y sociales producen y reproducen determinadas formas de vivir, enfermar, cuidar y morir.
Desde esta perspectiva, conceptos como territorio, comunidad, reproducción social, poder, participación y autoatención adquieren especial relevancia. El territorio, por ejemplo, no debe entenderse únicamente como un espacio geográfico. La infraestructura, el transporte, la vivienda, el empleo, los servicios y las condiciones ambientales son también resultado de decisiones, inversiones, omisiones y relaciones de poder acumuladas históricamente.
De igual manera, la comunidad no constituye una población homogénea. En ella conviven diferentes posiciones sociales, generaciones, ocupaciones, experiencias, redes de cuidado y relaciones de poder. Por ello, una participación comunitaria significativa implica que las personas puedan intervenir en la definición de los problemas, la priorización de necesidades, el diseño de soluciones, su implementación y evaluación, y no solamente actuar como receptoras de intervenciones previamente diseñadas.
La determinación social también lleva a considerar el papel del Estado, el mercado y las relaciones de poder. La distribución de recursos, las políticas públicas, la regulación, las condiciones laborales, la protección social y las decisiones sobre el territorio pueden ampliar o limitar las posibilidades de las personas para cuidar su salud. En consecuencia, muchas inequidades no pueden resolverse exclusivamente dentro del consultorio o mediante intervenciones dirigidas al comportamiento individual.
Esta visión tiene implicaciones directas para la Atención Primaria de Salud (APS). El artículo propone articular tres componentes: Sistemas Integrados de Salud (SIS), Participación Comunitaria y Empoderamiento (PCE), y Políticas y Acción Multisectorial (PAM). La integración de estos elementos permite que la atención sanitaria incorpore el contexto de las personas, fortalezca la capacidad de decisión de las comunidades y actúe sobre condiciones que exceden las posibilidades del sector salud.
En la práctica clínica, esta perspectiva implica pasar de preguntar únicamente por qué una persona no siguió una indicación a preguntarse qué condiciones hicieron posible o imposible seguirla. Factores como el ingreso, el tiempo disponible, el transporte, la vivienda, el acceso a medicamentos, las redes de apoyo o las condiciones laborales pueden determinar las posibilidades reales de cumplir una recomendación.
Los determinantes sociales y la determinación social, por tanto, no son conceptos sinónimos ni necesariamente excluyentes. Los DSS permiten identificar, ordenar y medir las condiciones asociadas con las desigualdades; la determinación social permite comprender los procesos históricos, económicos, políticos, culturales y territoriales que las producen y reproducen. El desafío consiste en medir sin fragmentar y explicar sin perder verificabilidad empírica.
Comprender la salud desde esta perspectiva permite avanzar de un inventario de factores hacia una comprensión más profunda de las relaciones que producen las desigualdades. Para la Atención Primaria de Salud, esto significa fortalecer servicios integrados, participación comunitaria con capacidad real de influencia y acciones multisectoriales orientadas a transformar las condiciones de vida.
